Por Enrique Pons Franco
Algunas semanas atrás te conté de la manera en la que, poco a poco, el Poder Judicial federal ha comenzado a emparejar el marcador en beneficio de los ciudadanos en casos en los que se ha tenido que reclamar a empresas del ramo de los seguros al pago de daños morales derivados de pólizas automotrices. Derivado de ello, recibí mensajes en los que muchos lectores me pidieron que abordara casos relacionados con las pólizas de seguro de gastos médicos, en los que las aseguradoras se han negado al pago de medicamentos que tienen una prescripción específica para tratar un padecimiento, pero que son recetados para tratar otra enfermedad ante la que no existe un tratamiento específico. De esto voy a hablarte hoy.
El origen del caso
En el 2019, una persona en la Ciudad de México demandó a su aseguradora el pago de casi 400 mil pesos que solicitó por la vía de reembolso respecto de diversos estudios y adquisición de un medicamento llamado Xeljanz. El caso quedó en manos del Juez Sexto de lo Civil de Proceso Oral de la Ciudad de México.
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Lo relevante del caso fue que el paciente había sigo diagnosticado por un médico especialista en dermatología con un padecimiento denominado “alopecia areata universalis severa”, como consecuencia de la pérdida de cabello, pero además de sus cejas y pestañas. Todo esto, después de haberse realizado diversos estudios de laboratorio y haber comenzado posteriormente un tratamiento con base en el medicamento antes citado.
Otro aspecto interesante es que científicamente no existe un tratamiento específico contra el padecimiento, y que el medicamento recetado por el especialista tiene una prescripción específica del laboratorio y de la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (Cofepris) para tratar la artritis reumatoide y el vitíligo.
Así, el paciente solicitó a su aseguradora el pago, por la vía del reembolso, de los gastos que había realizado, ante lo cual la empresa le negó dicha petición, alegando que la póliza de seguro contratada no cubría tratamientos contra la calvicie, pues se encontraba dentro de las exclusiones, además que tampoco cubre procesos con medicamentos experimentales. Ese mismo año, el juez de primera instancia absolvió a la aseguradora demandada al darle la razón con base en los argumentos con los que contestó la demanda.
Calvice vs alopecía
Antes de seguir contándote del caso, hay que hacer una pausa. Para quienes no estamos familiarizados con las ciencias de la salud, nos suenan casi iguales las expresiones calvicie y alopecia. Pues resulta que no es así. Mientras la calvicie se asocia a la pérdida de cabello por diversas causas (genéticas o cronológicas, generalmente) no se cataloga como una enfermedad. Es su modalidad clínicamente conocida también como “alopecia androgénica”.
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En cambio, la alopecia severa que presentaba el paciente es considerada una enfermedad del sistema inmune, que además de generar calvicie, provoca la pérdida de las cejas, pestañas y pelo en diversas partes del cuerpo. Dicho de otra forma: la calvicie en este caso es una consecuencia de otra enfermedad, pero no el padecimiento específico.
Cómo terminó el asunto
Como suele pasar en estos casos, no terminan con la primera sentencia, así que el asunto llegó al Octavo Tribunal Colegiado en Materia Civil en la Ciudad de México, el cual resolvió el asunto en definitiva a finales del 2020, y allí el paciente logró revertir el resultado adverso que venía arrastrando.
En la sentencia dictada, en vía de amparo directo, el Poder Judicial federal determinó que el paciente tenía la razón, pues el padecimiento que presentaba —alopecia areata universal— no es una simple calvicie, dado que mientras la calvicie se identifica como la pérdida paulatina del cabello, la alopecia areata universal implica la pérdida súbita, apresurada y total del cabello, pestañas, cejas y demás vello del cuerpo, por lo que no debió considerarse ese padecimiento como excluido en términos de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, sumado a que el término “calvicie” excluido de la póliza era engañoso y no correspondía a la enfermedad. El Tribunal también señaló que la condición general de exclusión relativa al empleo de medicamentos no era precisa, por lo que no debió declararse improcedente su acción.
Además, contrario a lo que sostuvo la aseguradora, el tratamiento recomendado por el médico de la asegurada no tenía la categoría de experimental o de investigación (excluidos en casi todas las pólizas), pues el Xeljanz está indicado para tratar otra enfermedad autoinmune como lo es la artritis reumatoide, por lo que no es un medicamento nuevo o experimental, además que según las documentales y reportes médicos que exhibió la asegurada, puede servir para tratar la alopecia areata universal severa, disminuir sus síntomas o avance, o bien lograr, detener la caída general del cabello y vello corporal en un porcentaje importante de personas a las que se les ha suministrado. Independientemente de lo anterior —sostuvo el Poder Judicial— de no haber otro tratamiento distinto a ese, no es posible sostener que entonces el padecimiento, por esa sola razón, no quedaba amparado; esto es, la prohibición de tratamiento experimental debe entenderse referida al caso en el que exista tratamiento o medicamento experimental autorizado, en cuyo supuesto la póliza no lo ampara.
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Lo importante también en el desenlace de esta historia es que se reconoció que las aseguradoras no pueden negarse a cubrir el pago de medicamentos que de origen sean específicos o autorizados para el tratamiento de una enfermedad, pero recetados para tratar otra distinta. Dicho de otra forma, como en el caso no existía un medicamento específico para tratar al paciente, y el recetado por su médico tratante era de patente y autorizado por la Cofepris para tratar una enfermedad autoinmune, no podía generar la procedencia de la cláusula de exclusión de padecimientos ni de tratamientos, en virtud que además no se está en presencia de medicina alternativa, biológica, naturista o de investigación, sino que se recetó con base en resultados positivos y evidencia científica de un porcentaje importante de personas que habían utilizado dicho medicamento para tratar la enfermedad que presentaba la demandante.
Así, en espera de ver cómo reaccionarán las aseguradoras ante estas resoluciones judiciales, pero sobre todo los usuarios al reclamar las coberturas de sus pólizas de seguro médico, nos leemos la próxima semana. Mientras tanto, te espero en Twitter como @enrique_pons, y si te interesa obtener copias de las resoluciones, escríbeme.
